La prise en charge des dépenses de santé doit-elle relever de l'assistance, de l'assurance sociale ou de l'assurance privée ? La mise en place de la Couverture Maladie Universelle (CMU) a conduit à des débats renouvelés sur cette question. L'assistance dans ce domaine se heurte à trois obstacles importants. Les inégalités dans le domaine de la maladie apparaissent comme illégitimes. Les professionnels de santé, même quand ils soignent des pauvres, savent faire valoir des exigences (rémunérations, conditions de travail). L'assistance, mode de prise en charge localisée, n'a pas la taille suffisante pour prendre en charge un risque dans lequel les coûts peuvent devenir très importants. Du côté de l'assurance une nouvelle vision de la gestion des systèmes de santé apparaît aujourd'hui. Elle rassemble le désir d'introduction de mécanismes de concurrence dans les systèmes de soins, la tentation de mettre en place une médecine protocolisée et la prise de conscience que la lutte contre les inégalités suppose un financement fortement socialisé. L'objectif est de mettre en place un système de santé universel, dans lequel le niveau de couverture serait déterminé par l'Etat mais où l'assuré aurait le choix entre plusieurs régimes d'assurance. Une assurance maladie solidaire devrait se fixer des objectifs de réduction des inégalités de santé. Or aujourd'hui l'assurance maladie demeure encore une assurance « soins de santé ». De ce point de vue la solidarité est encore inachevée.